麻杏石甘汤是治疗肺病基础方_医案心得

( 医案心得 )

麻杏石甘汤的主症为热、渴、喘、汗四者，病机为外邪郁闭，痰热壅肺。

无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻杏石甘汤加减治疗。

麻黄与石膏的用量，是取得疗效的关键。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等）更适合肺气的开合与代谢。

在抗击新冠肺炎的战役中，有三个方子起到了重要的作用，即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。而这三个方子中均含有麻杏石甘汤。有学者统计，在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中，涵盖了37个病种，其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见。今就其功效做一分析，以冀交流。

对应证候

首先我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么。这就要对原文进行分析。《伤寒论》63条云：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条云：“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”说明原有病证是桂枝汤证。但由于医者发汗失当，或误用下法，使得表邪内陷，热郁于内，肺气不得适度开合，故而出现“汗出而喘”等症。原文所说的“无大热”，不可理解为无热。“无大热”不是不发热，乃非壮热也。这里虽有汗出，但体温仍高于常人，可见内热鸱张。假如无汗出，体温会更高，那可能就不是麻杏石甘汤证了。

原文有发热、汗出、喘息三个症状，但一般医家认为应有口渴一症。所以麻杏石甘汤的主症应为热、渴、喘、汗四者，由此组成了麻杏石甘汤的特有症状群。另外，吴鞠通在《温病条辨》曾云：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”热饮者，有热性痰饮在内作祟也。由此可知，麻杏石甘汤证的病机应为：外邪郁闭，痰热壅肺。

方药解析

麻杏石甘汤虽仅四味药，但其配伍尤为严谨。君药麻黄，《神农本草经》言：“味苦、温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破Y坚积聚。”这里所说的“伤寒”，乃指广义伤寒，包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等。麻黄是通过“发表出汗，去邪热气”来达到“止咳逆上气，除寒热”的。麻黄性味辛温，有利于邪热透表，但其温性有悖于清热，故配辛寒的石膏作为臣药。《神农本草经》言石膏清热，曰：“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛。除邪鬼，产乳，金疮。”而佐药杏仁苦温，苦味能降，温性能升，一降一升，宣降肺中之郁滞而平喘；甘草性平为使药，顺其病势，调和诸药。

依照原方的用量（麻黄四两，石膏半斤），麻黄与石膏的比例为一比二。对于这样的用量比例，历代医家体验颇深。张锡纯说：“热之轻者，麻黄宜用一钱半，石膏宜用六钱；若热之重者，麻黄宜用一钱，石膏宜用一两。”被誉为京城“小儿王”的刘臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘，有表象者则以透邪为主，石膏三倍于麻黄；若身热无汗热壅于肺者，则石膏五倍于麻黄。笔者在应用麻杏石甘汤时，非常重视石膏与麻黄的比例。热重咳轻者，石膏与麻黄之比为五比一，甚则十比一；咳重热轻者，则为三比一。

麻黄配伍石膏析疑

后人对“有汗用麻黄，无大热用石膏”有质疑，认为与《伤寒论》用药规律相悖。对此，许多专家给出了解释。

伤寒学家陈亦人说：“麻黄不伍桂枝，则发汗之力很弱，而宣肺平喘之功颇著，且汗出缘于肺热蒸迫，不是表虚，所以麻黄并不禁用。麻、石清宣肺热，肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大，并非里无大热，实际肺热颇盛，必须使用石膏，佐麻黄、杏仁，才能提高宣肺清热的效果，肺热除而肺气畅，则气喘自止。”秦子祯《伤寒大白》云：“盖麻黄与石膏同用，化辛温而为辛凉。麻黄同石膏，不惟发表，兼能清肺定喘。石膏得麻黄、杏仁，不惟清肺，兼能解表。”张锡纯认为，“方中麻黄、石膏并用，石膏得麻黄则凉不留中，麻黄得石膏则发有监制。服后药力息息上达，旋转于膺胸之间，将外感邪热徐徐由皮毛透出，而喘与汗遂因之而愈。”岳美中认为石膏是为制约麻黄而设，其性辛寒，虽与麻黄性温相反，但辛味是一致的，故制约同时又有协同作用，所以才能治表证而兼通肺气，达汗透表。假使将石膏易以苦寒之黄芩，则只能削弱麻黄的辛通作用。

现代研究认为，“无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。”（李同宪等《伤寒论现代解读》）

类似方应用鉴别

“汗出而喘无大热”，在