王清任调气活血思想解读_医案心得

( 医案心得 )

王清任，字勋臣，河北玉田人，是清代著名医家，著有《医林改错》。他躬身实践，师古而不泥古，非常重视人体解剖，提出“业医诊病，当先明脏腑”和“治病之要诀，在明白气血”。他对临床的贡献，莫过于调气活血的组方思想和所创诸逐瘀汤。其论“有裨于前人之未备”，能“嘉惠后学，翼羽医教”。

气虚血瘀重治气，益气升阳重黄芪

《素问・调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质。《素问・八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”气属阳，血属阴，载气者血也，运血者气也，气旺则血充，血盛则气足，气血调和则阴平阳秘，百病不生，若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。王清任继承并发展了这一理论，在长期的医疗实践中，认识到气血理论的重要性，提出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”

受《内经》“阳主阴从”理论的影响，在气血之中，王清任更重阳气，他认为：“人以阳气为本……病以气虚为本。”“人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气虚则无力，元气绝则死。”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂。”从而创立了气虚血瘀学说，立益气升阳、活血通络之法，制补阳还五汤，开创气虚血瘀证治的先河。此方虽然为治疗半身不遂而设，但是，凡因气虚血瘀所致的病症，用之皆效。究其组方，颇具新意，值得深研。方中以四两黄芪生用为君，意在峻补元气升阳通阳，使气旺血行，周身血脉贯通，则瘀祛正复。当归活血，《日华子本草》曰：“破恶血，养新血”，有祛瘀血而不伤好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之气药，可“上行头目，下行血海”，善于走散，既可助黄芪行气，又可行血散瘀。地龙性寒通经活络，与黄芪相配寒温并用，有升有降。从原方计量（按公制折算）看：黄芪120克、当归6克、赤芍4.5克、地龙3克、川芎3克、桃仁3克，红花3克。不难看出，方中黄芪用量独重，凸显补气升阳之意；而活血化瘀药用量极轻，比例约为5:1。由此可见，王清任治疗气虚血瘀，重在治气，重用黄芪峻补元气，升阳通阳，而少佐活血祛瘀之品，意在防止气血滞涩，正如其所言：“若专用补气药，气愈补而血愈瘀。”

临床上，凡是气虚血瘀之证，笔者均用补阳还五汤加减治疗，疗效满意。方中黄芪用至120克时疗效最佳。典型医案如下。

杨某，男，78岁，2007年3月7日初诊。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院，经保守治疗半月无效。医生虑其年事已高，且有高血压、冠心病病史，不宜行前列腺环切术，建议行膀胱造瘘术。因患者及家属不同意而转请中医治疗。首诊虑其年事已高，肾气当亏，肾不化气，开阖失调，而行温阳化气利水之法治之，药后小便虽通，但仍通而不畅，点滴而出，余沥不尽。二诊知是前诊辨证欠准，仔细察之，见其双手皮肤紫黯，毛细血管充盈，舌下脉络怒张，于是恍然大悟，此乃络瘀也。予以补阳还五汤加温肾化气之品，3剂而小便畅通无阻也。

气滞血瘀重治血，活血化瘀重桃红

《素问・阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” 《素问・至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”张仲景首创“瘀血”病名，并在《伤寒论》和《金匮要略》中描述了瘀血的主要症状、脉象和治疗原则，创立了桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄V虫丸等著名方剂，初步形成了血瘀证的治疗框架。王清任对此大加发挥。他从尸体上看到了血液的瘀积，故力倡活血化瘀，用“血化下行”治疗痨病。唐容川指出：“凡痨所由成，多是瘀血为害。”并盛赞王清任之说“颇有见识”，符合医理。人身之气血贵在流通，气行则血行，气滞则血停而为瘀，而瘀血的形成，又会导致机体阴阳气血失衡，进而萌生百病。可见瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，且贯穿于疾病发生发展的始终。

“血实宜决之”，王清任对气滞血瘀证的治疗，重在治血，祛除实邪，以活血化瘀为主，佐以理气行气之品，使瘀去气行而血畅，血府逐瘀汤正符合此意。此方由桃红四物汤以生地易熟地，赤芍易白芍加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草而成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。生地滋阴通血痹，祛瘀而不伤正，牛膝通血脉而引瘀下行，为方中主药。少佐柴胡疏肝达郁而理肝气，桔梗合枳壳开胸理气而升降气机。该方妙在弃熟地之呆滞而取生地之补中有通，弃白芍酸收之静而取赤芍行散之动。气血贵在流通，乃顺其所喜也。

《医林改错》载方33首，其中，活血化瘀方就有22首，共用活血化瘀药15种，使用频率高者为