温病初期如何演变成风热表证_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾、《温热论》中“在卫汗之可也”、《温病条辨》中银翘散方证的不统一，给温病初期演变成“风热表证”留下了伏笔。

表证的特征是恶寒，恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，使卫气不能温分肉。温病初期是肺热证，温病的病因是热邪，热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，不可能导致恶寒，故不是表证。温病初期是怎么演变成“风热表证”的呢？实则源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师的错误。

《伤寒论》第1、6条互相矛盾

《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

显然，这两条原文是互相矛盾的。根据第1条，凡是太阳病，就是恶寒的；而第6条的温病，既叫太阳病，却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题，现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种可能，一是温病不是太阳病，一是温病是恶寒的。

历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病，温病是恶寒的。如果温病是太阳病，是恶寒的，那就是表证。因为太阳病就是表证，表证的特征是恶寒。太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪，所以叫风寒表证；太阳温病的病因是热邪，所以就应该叫风热表证。这样，风热表证就产生了。可见，风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。

虽然有人主张将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”，但也觉得不是很完美，因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话，那寒热就没有什么区别了，为了显示寒热的区别，就从恶寒和发热的程度来考虑。伤于寒则恶寒重而发热轻，伤于热则发热重而恶寒轻，于是，就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了，因此，根据恶寒和发热的轻重，判断表证的寒热性质，成了金标准，见于所有的中医学教材。

笔者认为，第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”：

第一，张仲景是一个实事求是的医学家，《伤寒论》所记载的是临床事实，他所见到的伤寒初期就是发热恶寒，温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。“微恶寒”在于强调程度轻，我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分，如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”，“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，明确提到了“微恶寒”。从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重，《内经》中形容为“体若燔炭”；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。

第二，张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法，从《伤寒论》整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析，辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，更谈不上有治疗体系。笔者认为，张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的，因为温病也是外感病，也是在开始阶段，所以张仲景认为应该属于太阳病。但是，太阳病应该是恶寒的，而温病的病人又没有恶寒，不恶寒和第1条是不符合的，所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”，将其放在什么地方，张仲景犹豫不决，后来实在不知道怎么处理好，就冠以“太阳病”，放在了第6条的位置。为什么笔者认为张仲景犹豫不决，是因为如果他能肯定温病是太阳病，是表证的话，应该放在第4条的位置，不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决，和第1条还是自相矛盾的。笔者认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中，区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒，恶寒的是太阳病，不恶寒，甚至反恶热的就是阳明病。

《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说

《温热论》第8条：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

如果汗法等同于解表的话，叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。同样的道理，因为温病的病因是热邪，所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。

但是叶天士没有提出卫分证的具体临床表现，而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。

如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心。因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。也就是说气和卫的证候性质是相同的