《伤寒论》中咽喉病诊治思想析_医案心得

( 医案心得 )

张仲景 《伤寒论》中关于咽喉病的论治，散见各篇，内容丰富，富有真知灼见，很值得整理研究运用。

临床表现

《伤寒论》所涉及的咽喉病主要临床表现是咽干、咽痛，其次是咽喉噎、咽生疮、气上冲咽喉。

病因病机

咽喉功能的正常与否，一赖阴津之滋润，二赖阳气的蒸腾敷布津液，三赖气机的通畅。故《伤寒论》所论咽喉病的病因病机病位广泛。既有外感，又有内伤；既有寒证，又有热证；既有实证，又有虚证；既有阴证，又有阳证。因此，张仲景从表里、寒热、虚实、阴阳各方面对咽喉病进行辨证论治。

病变部位

咽喉为肺胃之门户，又为肝脾肾三阴经之所过。《甲乙经》曰：“胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使”。故咽喉病涉及的病位在脾胃肝胆肺肾。在肺胃肝胆者多属实证，为寒为痰为火；在肺脾肾者多属虚证或虚中挟实证，或为肺肾阴虚、虚火上炎，或为脾肾阳虚或阳虚水停。张仲景从阳虚或虚阳上浮甚则阳虚水停去论治咽喉疾病，是最具精彩的一笔，尤值得我们学习和继承发扬。

诊治方法

阴津亏少所致咽干咽痛 《伤寒论》第83条曰：“咽喉干燥者，不可发汗。”此咽喉干燥，乃阴津亏少，不能濡润咽喉所致。大凡阴津不足，发汗无源，即使感受风寒表证，也不宜单纯使用辛温剂发汗，否则必致阴虚热燔，变证蜂起。《伤寒论》第310条曰：“少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。”此咽痛为肺肾阴虚，阴虚火炎所致，当表现为咽喉微红微痛微肿微痒、干燥不适、干咳无痰或痰少而黏、口干不喜饮、声音低沉费力甚则嘶哑、日久不愈，伴有颧红唇赤、头晕耳鸣、虚烦少寐、腰膝酸软、手足心热、舌红少苔、脉细数等。猪肤汤为甘润平补之剂，猪肤甘寒，善润肺肾之燥，解虚烦之热。白蜜甘凉，米粉甘平，润燥和脾，滋化源，培母气而可水升火降。《临证指南医案》载：“张某，阴损三年不复，入夏咽痛拒纳，寒凉清咽，反加泄泻，则知龙相上腾，若电光火灼，虽倾盆暴雨不能扑灭，必身中阴阳协和方见，此草木无情难效耳。”从仲景少阴咽痛，用猪肤汤主之。叶氏此案，可作为猪肤汤的最佳注脚，由于是少阴虚火上炎，所以用寒凉清咽，不仅无效，反而增加泄泻。

阳虚或阳气上浮所致咽干咽痛 《伤寒论》第29条曰：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”《伤寒论》第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第283条曰：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也；此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”此咽干乃为脾肾阳虚，阳虚不能蒸腾敷布津液而致，其表现当为咽喉干或痛、不红不肿、咳吐痰稀、唇色淡白、口淡不渴、手足不温、大便溏薄、舌淡苔白润、脉沉迟无力等。虚阳上浮可兼面色赤，脾虚则可兼有食少困倦、少气赖言。甘草益气和中，干姜温中，二药配伍，辛甘化和为阳，为温中散寒妙剂。若阳虚致极，则加大干姜得用量，并伍以生附子，则温阳驱寒力量更强，正如《医宗金鉴》所说：“以其能大壮元阳，主持中外，共招外热反之于内。”再佐以桔梗引经利咽开结。

阳虚水停所致咽喉噎 《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”噎即咽喉部有梗阻不畅的感觉。此乃阳虚水饮内停，阻碍气机，上壅肺胃通道所致。故张仲景去麻黄加炮附子，以温阳化气散寒化饮。其证当有咽喉堵塞感、不红不肿而润泽、咳吐稀痰，伴见干呕、气喘、下利、胃内痞满有振水音、口不渴或渴、小便不利、少腹满、舌淡胖嫩苔水滑、脉弦无力等。

邪在半表半里所致口苦咽干 《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”此口苦咽干为病入少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，故见口苦咽干，当见咽红略肿、往来寒热、胸胁苦满、神情默默、不欲饮食、心烦喜呕、舌淡红苔黄、脉弦无力。治用小柴胡汤去半夏加天花粉、人参等。

风寒挟痰湿阻络所致咽痛 《伤寒论》第 313条曰：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”此咽痛乃风寒挟痰湿阻络所致，当咽喉不红可见漫肿、苔白而滑润，且伴有恶寒、气逆、痰涎多稀、脉紧有力。治用半夏去痰散结，桂枝通阳散寒，炙甘草补中缓急。

火热及阳明燥实所致咽干咽痛 《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温