子宫肌瘤质难九问_医案心得

( 医案心得 )

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤之一，临床以子宫异常出血、腹部包块、腹痛、白带增多、不孕等为常见症状。西医治疗一般采取激素或手术疗法。对于一些不符合手术指征，或身体不能耐受手术，或不情愿进行手术的患者来说，采用中医药治疗来改善临床症状，消瘤缩宫不失为是一种可靠有效的方法。但是在临床实践当中，中医药治疗子宫肌瘤仍有不少疑窦需要求解，下面仅略作抛砖引玉之辞，以求达于贤明。

一问：“子宫肌瘤”中医文献记载并无其病名，中医是怎么认识这种腹内包块疾病的呢？对于其发病机制中医又是如何认识的？

答：“子宫肌瘤”中医虽无其病名记载，但其症状描述类似于中医的“Y”。中医认为“Y”与[血蓄留有关，多由经行产后，胞络空虚，风冷寒邪，乘虚内侵；或饮食起居不慎，七情不调等致使气血运行不畅，滞留冲任，凝于胞宫日久成Y。如在《灵枢・水胀》就记述了其形成和特点“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，[以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”《校注妇人良方》指出风冷寒邪滞瘀之理，“妇人腹中瘀血者，由月经闭积或产后瘀血未净或风寒滞瘀，久而不消则为积聚Y瘕矣。”《灵枢・百病始生》则指出亦有水湿内盛聚而成痰，痰凝血瘀久结成Y者，其言曰：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣”，而《妇科玉尺》则强调情志失调与发病的关系。

肌瘤多发生在分娩及人工流产后，肾虚冲任亏损，血海调运失常，滞积胞中，日月积聚，久而成Y，其与肝郁血滞、痰湿蕴阻等亦关系密切。总之，历代多数医家认为“瘀血内停”是本病发病的关键病机，一有所逆，而留滞日积，渐以成Y。

二问：中医药治疗子宫肌瘤给患者带来了新希望，那么中医药治疗的适应证是什么呢？

答：中医药治疗子宫肌瘤，原则上除瘤体过大（子宫体超过2~5个月妊娠大小，单个瘤体在5厘米以上）或有明显压迫症状，黏膜下肌瘤出血坏死、感染伴严重贫血者，合并其他严重疾病等不宜采用，其余均可考虑中医药治疗。但从临床来看，中医药治疗子宫肌瘤以壁间肌瘤效果较好，且以单个肌瘤瘤体在4厘米以下者效果较佳，因肌瘤直径大于4厘米以上易发生变性，药物治疗不敏感，故肌瘤愈大取效愈难。而对于出血量多、势急、症状严重的黏膜下子宫肌瘤效果不甚理想。因此，为了扬长避短，正确选择中医药治疗的适应证非常必要。

三问：中医治疗子宫肌瘤的着眼点是什么？

答：子宫肌瘤的关键病机是瘀血内停，故治疗上一是要针对主要病机，立足局部，面向整体，用活血化瘀、软坚散结的方药来消瘤缩宫；二是要兼顾他证，把握整体，突出局部，固护元气，养正以消瘤。如《素问・至真要大论》提出“坚者消之，客者除之，结者散之，留者攻之”之法，为后世Y积治疗垂范，即采用活血化瘀、软坚散结、破积消Y为主，辅以温通气血、消补结合、清热化瘀、益气养阴等法综合治疗。临床治疗上多按经期、非经期分别论治，即经期注重化瘀止血，非经期则以活血消Y为主。以血瘀为重者，当破血化瘀，兼理气行滞；痰瘀胶结者，当导痰消积，软坚散结，活血化瘀；兼寒者，温经散寒；兼热者，养阴清热。因子宫肌瘤常兼崩漏发生，日久则伤阴失血耗气，若不及时调治，不仅耗伤正气，且会使病情日趋复杂出现因果交织的各种证象，因此在化瘀消Y的同时施以标本同治、攻补兼施之法，以期迅速控制病程，减少疾患。此外应遵《内经》“大积大聚，衰其大半而止”之旨，勿攻伐太过伤其血气，另因此病系日久成Y，为顽固之疾，应徐图缓攻，待以时日，如古人训示“当以岁月求之”。

四问：子宫肌瘤多见于30~50岁妇女，其所涉及年龄范围较大，对于不同年龄的妇女，中医治法有何不同？

答：青壮年妇女，由于其气血尚充盛，冲任二脉未衰，以实证为多，或有生育要求者，治疗应以活血化瘀、软坚消Y为主，力争在证型未转成虚实夹杂之前成功消瘤缩宫，若其已成虚虚实实之证，则宜宗“养正积自除”之旨，扶正以消瘤。而对更年期妇女来说，此时其Y积胞中，水亏火旺，阴阳失调，冲任二脉不能相资，治疗应本“五旬经水未断者，应断其经水，Y积自溃”的原则，立足于更年期整体情况而攻补兼施，促使肌瘤自消，如使用寒水石、夏枯草、生牡蛎等以平肝清热、消瘤断经，经水一断，瘤体失去气血供养则自缩。

五问：子宫肌瘤病在冲任二脉，世医却求之于五脏之肝、脾、肾，于冲任少有问津，这是何理？

答：冲任所属为奇经八脉，其不与五脏六腑直接相通，而是通过十二正经与五脏六腑相维系，故有云“冲任二脉隶属于肝肾”，世医亦云“治肝脾肾即有调冲任之意”。然若冲任二脉受邪气搏结较小，但疏调肝脾肾三脏即可化通冲任之滞，此为其常；若冲任邪气积聚既久，瘀血内著，痰与瘀结，如丹溪言“痰夹瘀血，遂成巢窠”，此若