分型辨治药物性角膜炎_医案心得

( 医案心得 )

药物性角膜炎指全身及眼局部用药，直接或间接地引起的角膜组织病理性改变，局部用药种类繁杂和频次较多是主要原因。其症状可见畏光、疼痛、流泪、眼干、眼痒、刺激感、视物模糊，体征有角膜表面弥漫性点状染色、睑裂部密集性条形点状染色、旋涡样点状染色（聚星障）、浅层溃疡样改变（花翳白陷）等。若继发感染，可变生感染性角膜溃疡甚前房积脓（凝脂翳）。该病诊断另有以下要点：①眼液使用周期长或（和）频次多②多种眼液先后或同时联合使用③角膜损害出现后，减少眼液种类或滴眼频次后病情好转。

药物性角膜炎的中医认识

中医称角膜为黑睛，无“药物性角膜炎”病名。根据此病表现，应属“聚星障”“花翳白陷”范畴，若复感邪毒，则与“凝脂翳”类似。总之，聚星障为发病之初，花翳白陷为发病之渐，凝脂翳则为发病之极。从病因病机论，聚星障多“因风而召，是为外来；发热不散，感而自生，是为内发”（《原机启微・风热不制之病》），花翳白陷为“土盛郁木，木郁则生火，火盛生痰，痰火交烁……”（《目经大成・花翳白陷》），凝脂翳则常因“脏腑热盛，热乘于腑，气冲于目，热气结聚”（《诸病源候论・目病诸侯・目内有丁侯》）。古籍记载多以实证、热证为主，但体质虚弱、经久不愈者，以益气养阴为法多能奏效，结合古人经验及临床实际，“风、热、虚”为本病特点，临证时以肝经风热、湿热内蕴、气阴两虚三型最常见。

明确诊断后，应当机立断停用所有眼液，若药物性角膜炎继发感染，或伴有青光眼、葡萄膜炎等时，需要眼液也要予不含防腐剂眼液，或（和）改变用药途径以药物口服、结膜下注射等代替眼表局部用药，配合揿针减轻疼痛、耳尖刺血泻热、辨证论治等内外合治、整体相参。

药物性角膜炎主症见黑睛生翳、碜涩不适、畏光流泪、视物模糊，抱轮红赤或白睛混赤。常见证型有肝经风热、湿热内蕴、气阴两虚。无论何种证型，角膜炎乃是黑睛本体受损、生翳混浊而遮挡神光发越，故治疗上“明目退翳”之法应贯穿各个证型，常用明目退翳药如：石决明、决明子、谷精草、蝉蜕、青葙子、夏枯草、密蒙花、珍珠、珍珠母、蒺藜、菊花、紫贝齿、秦皮等。

肝经风热证：清肝疏风退翳障

此证多见于发病初期，除主症外，以黑睛生翳状如星点或连缀成树枝状为特征，可伴发热微恶风寒、巅顶疼痛等症，常有舌质红苔薄黄、脉浮数或弦数。黑睛居上位，在目之最前端，属肝居阳位，而肝为风木之脏，黑睛为五轮中之风轮，风热为阳邪，易袭上位、阳位，风热上攻黑睛则黑睛生翳状如星点或连缀成枝、碜涩不适、畏光流泪；黑睛生翳，失却晶莹透彻之质故视物模糊；黑睛属肝、白睛属肺，风热犯肺则白睛混赤或抱轮红赤。临床多以清肝疏风、明目退翳为治法，方选石决明散（石决明、决明子、青葙子、木贼、荆芥、羌活、赤芍、麦冬、山栀子、大黄）加减。

方中石决明主目障、翳痛、专除肝经风热；决明子、青葙子清肝明目退翳，临证时可加夏枯草、密蒙花等增效；木贼、荆芥、羌活祛风散邪；赤芍清热凉血散瘀，可加丹皮、丹参与风药共奏“风血同治”之功；麦冬养阴益胃；山栀子清泻三焦，合大黄增强清热泻火之力，若便溏及脾胃素弱者则去大黄。恐全方寒凉太过，常加用瓦楞子、砂仁等固护脾胃；咽痛者加桔梗、玄参清热利咽；咳嗽者加杏仁、厚朴降逆止咳；失眠者加合欢皮、夜交藤解郁安神。

湿热内蕴证：清热利湿燥脾土

此证临床多以黑睛生翳状如花瓣、缠绵反复难愈为特点，常伴眵泪胶黏、胞睑肿胀、兼见口臭口苦口腻、大便干结或黏滞不畅、小便灼热等症，多有舌红或舌体胖大有齿痕、苔黄厚腻、脉滑数。

湿热内蕴为川蜀地区常见证型，舌象多为此证辨证要点。川蜀盆地，易聚水成湿，中焦脾土，喜燥恶湿，而蜀人喜食辛辣炙埂⒎矢屎裎吨罚啄鹕取Ｊ壬戏福坪诰Α蚝诰ι枳慈缁ò辍㈨骼峤吼ぁ渍停缓诰ι瑁诘采窆夥⒃皆蚴游锬：虿患皇茸瞧戏汗士诔艨诟煽谀澹皇认伦虼蟊愀山峄蝠ぶ筒怀⑿”阕迫龋皇灾刈丘ぶ停先仍蚪航崮逊郑Ｖ录膊〔喾锤矗局ぷ褚豆稹笆ト裙隆崩砟睿我郧迦壤蠓ǎ⑶康髟谠擞煤怪肥弊⒅毓袒て⑽福嗖怪薪梗∑⒗沧喑ΑＱ∮萌侍溃ㄐ尤省白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶）加减。

方中杏仁宣利上焦肺气、气行则湿化，白蔻仁芳香化湿、行气宽中、畅中焦之脾气，薏苡仁甘淡性寒、渗湿利水而健脾、使湿热从下焦而去，三仁合用，三焦分消，宣上、畅中、渗下；半夏、厚朴行气燥湿；滑石、通草、竹叶甘淡渗湿、引湿邪水气从小便而出，可加砂仁、枳壳、木香理气健脾，共奏顾护中焦之功。临证时常加冬瓜子、茯苓增强利水渗湿之力；热重则加黄芩清热燥湿，湿重加佩兰、砂仁化湿行气；兼有外感则加藿香、荆芥等解表祛邪；可加石决明、决明子增强