读方品药识“另类”_医案心得

( 医案心得 )

通过长期的临床实践，中医历代先贤积累了丰富的治疗经验，而承载这些经验的重要载体是方剂。

通常情况下，一首方剂的组成药物是按照君、臣、佐、使的角色进行定位分工，构成一个突出君药的作用指向，其他围绕君药发挥协同作用的有机整体。

读方时发现，某些方剂中的一个或数个药物表面上看起来与治疗主题不相符合，或与平常的用法不相一致，显得颇为“另类”，让人费解与困惑。其实，这正是学习时需要留意的关注点，因为它恰恰是组方者的经验所在。兹举数例加以分析说明。

肾气丸

肾气丸出自《金匮要略》，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子八味药物组成，历来被作为治疗肾阳虚的代表方。分析起来，该方所蕴可谓意味深长。

一是阴中求阳。肾阳虚时，理当温肾助阳，药用辛热或辛温之品，如桂、附等，另加甘温之品，如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等，即所谓“益火之源，以消阴翳”（王冰语）。但方中君药既非辛热，也非甘温，而是重用干地黄为君以滋阴补肾，另外臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血，桂、附助命门而温阳化气。对此，柯琴的解释为“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。” 这种以温药化阴为气的用药，乍看似有弃直选曲、舍近求远之嫌，却实寓“阴中求阳”深意。张景岳认为：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”可谓悟道之言。因虑桂、附仅有温热之性，而温补之力不足，故在体现“阴中求阳”之旨的同时，又加上菟丝子、鹿角胶之类，组成了右归丸，使温补肾阳的力量更强。

二是治虚泻实。如果说，作为深谙肾中阴阳关系的举措，“阴中求阳”尚易理解的话，那么方中的“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮）无疑就属于“另类”了。肾之病变固然虚多实少，不能认为“肾无实证”而断言“肾无泻法”，但也决不能轻易用泻。何以用泽泻、茯苓？笔者认为，因肾为水脏，主水、司开阖，故肾阳虚衰时，温化无力，即使无明显水停病变，也易形成水湿不化的内环境。忽略这种内在状态，补虚的效果自然会打折扣。用泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，即在于疏利三焦，通畅阳气。至于丹皮之用，则是在肾水不能被蒸化的情况下，因水不涵木而易致相火偏盛，故以之清泻。

由此可知，肾气丸之补肾可谓大有讲究。认识不到其中的奥妙，则会导致现今常见之弊――见虚即补，直来直去。

真武汤

真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、附子、白术组成，为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾，水之主在肾。脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气，水湿内停则诸症随出，故治疗当以温阳利水为法。本方诸药作用指向明了，而芍药之用则显奇异。白芍苦、酸，微寒，入肝经，能养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。而在真武汤的证治背景下，用白芍究竟何意？目前较为认可的分析有：（1）利小便以行水气，《神农本草经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；（2）柔肝缓急以止腹痛；（3）敛阴舒筋以解筋肉p动；（4）防止附子燥热伤阴。至于如此解释是否符合创制者本意，实在不得而知，但教材中未提及的白芍“利小便”作用却值得关注。关于白芍能“利小便”，目前业内见仁见智，尚无定论。有一种观点可资借鉴：白芍借秋金清肃之力而敛亢木，使得敛肝而安肺，肃降输布正常，通调水道而通利小便。

痛泻要方

痛泻要方系明代刘草窗所创，由白术、白芍、陈皮、防风组成，用以治疗肝旺脾虚之腹痛泄泻。该方所治是由土虚木乘，肝脾失和，脾受肝制，运化失职所致。此如《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”察所用之药，白术、白芍、陈皮均不难理解，而防风则显蹊跷。防风为解表药，可散肌表风邪，除经络留湿，主要用于风寒表证，但其微温不燥，被称为“风药之润剂”，故也可用治风热表证。而本方用之意欲何为？现行教材多从以下方面进行解读：（1）替代柴胡。防风味辛，能散肝郁。即如《素问・脏气法时论》说：“肝欲散，急食辛以散之”；且因性润，故可替代柴胡疏肝，而又无其“劫肝阴”之弊。与白芍相伍，可疏、柔兼济，肝气平和而不戕脾；（2）为理脾引经药。李东垣说：“若补脾胃，非此引用不能行。”防风作为引经药，可激发脾气，恢复健运；（3）祛风胜湿。李中梓言：“地上淖泽，风之即干。”防风轻清上浮，可宣散升阳而除湿止泻。如此说来，本方为防风的应用开辟了全新的思路或视野。

保和丸

保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。尽管本方出现在“积聚痞块”门