《内经》虚实病机述要_医案心得

( 医案心得 )

《内经》关于虚实病机的论述既见于《素问・通评虚实论》之专论虚实的篇章，也散见于《灵柩・本神》《素问・调经论》等篇章，内容十分丰富，论述比较全面，突出体现在五脏、六气、四海以及阴阳内外寒热等的虚实表现之中，为后世临床虚实辨证及补虚泻实治则运用提供了理论依据。

《素问・调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”疾病发生和发展过程中虚实病证的形成，最主要的病理机制是正邪双方的斗争及其力量对比。《素问・通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”一般认为，邪气盛，主要指六淫外邪致病力强，侵袭人体之后呈现亢盛之势，也指在内外之邪作用下，脏腑功能失调所产生的病理产物，包括瘀血、痰饮、积食、诸虫等积滞体内为患；精气夺，主要指精神气血津液的脱失，也指脏腑功能的衰弱，包括阴阳气血亏虚和脏腑虚弱等。

虚实病机特点与表现

五脏虚实

《内经》论五脏虚实病证的篇章不少，其中，具有代表性的论述见于《灵枢・本神》《素问・调经论》和《素问・玉机真藏论》，分别论述五脏虚实病证表现及五实五虚的症状及预后。

《灵枢・本神》云：“肝藏血，血舍魂。肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五藏不安，实则腹胀，经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝，胸盈仰息。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”五脏气有多少，各有虚实，临床表现各不相同。肝藏血，血舍魂，在志为怒，肝气虚则子盗母气，肾水乘之，故见虚恐；肝血有余，木气偏亢则易发怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则运化失职，不能升散精微，濡养四肢五脏，故见四肢不用，五脏不安；脾实有余，则中焦不运，浊气不降，故见腹胀，二便不调。心藏脉，脉舍神，在志为喜，心气虚则神失所养，故见神气不充之悲忧消沉、萎靡不振；若心火亢盛，心神亢奋，则见喜笑不休。肺主气，气舍魄，肺气虚则气无所主，宣降失司，呼吸不利，故见鼻塞不利而少气，若肺为邪侵，肺气壅闭，则见喘喝胸闷，呼吸气粗。肾藏精，精舍志，若肾气亏虚则元阳不振，故见手足厥冷；若肾实有余，则水寒内盛气滞，而见腹胀水肿，五脏不安等。其中，论述脾、肾两脏的虚实病证时，均提及出现腹胀、五脏不安，说明在五脏虚实证候辨证，尤其是关系到五脏正常运行及中焦气机升降时，脾与肾是极其重要的脏器，此说也为后世脾为后天之本、肾为先天之本理论的创建提供了有力依据。

与《灵枢・本神》五脏虚实病证相似的论述也见于《素问・调经论》中。经云：“神有余则笑不休，神不足则悲……气有余则喘咳上气，不足则息利少气……血有余则怒，不足则恐……形有余则腹胀、泾溲不利，不足则四支不用……志有余，则腹胀、飧泄，不足则厥。”神、气、血、形、志分属心肺肝脾肾，其有余不足分别代表五脏虚实变化，是五脏所主功能失常的临床表现，可见五脏虚实病机在《内经》中已初具雏形，从而为后世脏腑辨证论治奠定坚实的基础，故杨上善曰：“医疗之道，先识五脏气之虚实，及知虚实所生之病，然后命乎针药，谨而调之。”

《素问・玉机真藏论》云：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实；脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。” 脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀五个病证分别代表五脏邪实有余；而脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入分别代表五脏亏虚。如张志聪曰：“心主脉，脉盛，心气实也；肺主皮毛，皮热，肺气实也；脾主腹，腹胀，脾气实也；肾开窍于二阴，前后不通，肾气实也；瞀，目不明也，肝开窍于目，闷瞀，肝气实也。脉细，心气虚也；皮寒，肺气虚也；肝主春生之气，气少，肝气虚也；泄利前后，肾气虚也；饮食不入，脾气虚也。”说明五实证是邪气盛于五脏的表现，是因邪气有余，闭阻于内不得外泄而出，充斥五脏之中，以致五脏功能失调而出现的临床变化。由于病邪力量旺盛，而正气也较为充足，所以表现为正邪交争剧烈，邪不外泄而不能向邪去正安的方向发展，其病证较为凶险，预后不佳。而五虚证是五脏精气衰败之象，正气衰竭，无力抗邪，兼之损耗日剧，充养不足，则生化无源，五脏功能难以恢复，其病证也甚凶险。故《素问・玉机真藏论》云：“五实死，五虚死。”说明五脏虚实，对于判断病机变化及预后转归等均具有较大的指导意义。

六气虚脱

六气是指精、气、津、液、血、脉六种精微物质，是机体脏腑活动生化的产物，也是构成人体和维持人体生命活动的重要物质。《内经》认为，六气源于真气，是真气之所化，本于先天而长于后天。六气的过度耗损，是导致机体正气衰弱的重要原因，也是虚证产生的病机关键。如《灵枢・决气》云：“精脱者，耳聋。气脱者，目不明。津脱者，