国医大师张震谈“证候”与“气机”_医案心得

( 医案心得 )

张震是我国最早研究中医证候的著名学者，曾对证候的层次结构等原理提出过新的见解与理论，受到中医同仁的重视与认可，也是我国对中医“气机”研究有深邃认知的专家。今就张震关于“证候”与“气机”的研究，简述如下。

证候研究

“证候”是中医的特有名词。张震对证候的研究突出呈现于所著《张震中医实践领悟与研究心得》（以下简称《研究心得》）《辨证论治新理论与临床应用》（以下简称《临床应用》）《疑似病证的鉴别与治疗》以及《中医证候鉴别诊断学》等著作中。

证候概念

张震认为“证候可以在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、部位、范围、动态等多方面信息，从而给医者提示处治疾病的具体方向。”正是由于证候具有病因、病性、病位，以及阶段性变化的多个内涵，所以显得琢磨不定，难于驾驭。虽然近年来对证候进行了动物实验研究，且已深入到分子水平，但人们对证候实质的掌握仍然不太清晰。

张震对证候的研究，是在大量临床实践基础上进行科学分析的。他从六经辨证与卫气营血辨证及三焦辨证中得到启发，将证候分为三大层次，即核心证候（八纲证候）、基础证候（虚与实的本质证候，如阴虚、阳虚；气滞、血瘀等）、具体证候（病位与病机的具体结合，如肾阴虚、肺气虚；肝气郁滞、热入血室等）。张震对证候的内涵与外延讲述得非常清楚，其定义即是内涵，而三大层次则是外延部分。如临床常见的脾胃气虚、湿热中阻证候，脾胃气虚包含有“核心与具体”两部分证候，而“湿热中阻”则是基础证候，其证候的外延部分则包括病性、病位、病因等，从而为其治疗提供了明确的方向，即补益脾胃，清热利湿，行气化湿等。

疑似证候

我们在临床上最为棘手的是疑似证，何谓疑似证？张震指出：“自然界中，不同的现象或事物之间在某些方面的近似，或部分的雷同，乃是常事。人类疾病的症状与证型表现亦不例外。”疑似证就是指那些具体相似表现，彼此容易混淆的疑似证候。人们可以通过复杂的表面现象探素事物内在的本质，从而为治则提供可靠的明确的证候性质。如肝气郁结证，与肝气横逆、痰气郁结等证，就有疑似之处；还有肺阴虚证，与燥邪伤肺、肝火犯肺等证，亦有疑似之处。这就要求医者依“同中求异”的思维方法去鉴别。怎样鉴别呢？张震指出有三点，一是客观全面、深入细致、严肃认真地去收集资料；二是既重视特异性症状，又不忽视非特异性症状；三是抓住主症去分析，特别是那些多级复合证，要学会用一个证候去概括之。张震为此耗费了数十年的心血，撰写出《疑似病证的鉴别与治疗》，至今仍然是中医学有关疑似证鉴别诊断的名篇。

张震对证候的思维，不惟征引浩博，研理精深，且援古证今，学问与经验相参。最使我们受启发的是张震的学术思想，不是老一套，也不是大块地引经说教，而是既完整地保留了中医学辨证论治的思维，还恰如其分地吸收了当代科学的思维方法。他指出：“中医学关于证候的认识和西医学对于病的了解，分别属于东西方两个不同的医学体系，前者是基于宏观的综合推理所得，后者则源于微观分析实验而知。”

证候展望

中医学证候的内涵具有复杂多变性，不易掌握，不易定论。近几年对证候的研究有低水平的重复性，或者是语言上的雷同，少有突破性的实质结论。虽然对瘀血证、脾虚证、湿热证等的研究有所成果，但具体到临床应用还有一定距离。对于任何证候的研究，都要从临床实际出发，尽可能多的依据四诊等方法收集到的资料，判断疾病病位，弄清病性，审明病因，分析病机，从而得出明确的证候概念，确定其证候名称。由此才可以为治疗提供委实可信的实际依据。

对于目前证候研究的困境，如何才能步入坦途？张震认为：“解决之法，首先应拓展视野，开阔思路，从中华民族深层次的历史文化背景与思维方法特点出发，汲取国外先进研究思想的精华与方法技术，对自己的科研设计与指导思想做必要的更新与改进。”这里强调的不是眼光朝外，而是要站在中华民族文化与东方人思维的方式去思考，汲取那些对我们有用的现代思维方式以及相应的科研方法，一步一个脚印、一个证候一个证候地进行深层次研究，作出规划，从易到难，重点突破，有效推广，希望在不久的将来能看到为临床治疗提供有规范化的证候标准。

气机研究

张震对气机的研究有新的理念，新的方法。这种新理论与新方法，贴切临床，易于理解，易于实用。

基本概念

气乃生命之源，而气机乃是维持人体生命活动的具有系统