调和营卫气血治疗失眠_医案心得

( 医案心得 )

失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失调，治疗要以脏腑辨证为本，调和营卫气血。

协调脏腑，辨证施治

阎艳丽治疗失眠，多定位于心、肝、脾、肾等脏腑，并强调辨证治病不可囿于一脏，而应注重相关脏腑调整。若病人烦琐之事过多，肝气郁而化火。肝火旺则易横逆犯脾或耗伤心血，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，伤此两脏则肝不敛魂，心不藏神，故影响睡眠质量。心主神明，心、肝两脏均以血为基础，血运畅达方可调畅神明，心神禀明更利于肝之疏泄。若病人以难以入睡、辗转难眠、心中懊恼等为主要症状，阎艳丽多结合《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”她以黄连阿胶汤合栀子豉汤为主加减，并用柴胡、白芍、当归、制首乌、龙眼肉等疏肝养血，用黄芩、百合、知母、生地、丹皮等清热除烦，防止耗血散血，使肝体充盛而疏泄有权。

心、脾二脏的关系突出表现在血的生成和运行上，脾气健旺，血液生化有源，心有所养，则神志得安。故一些失眠患者多定位于心、脾两脏，若气血两虚者，阎艳丽以归脾汤为主加减，舌红、苔少、脉弦细者，多用养阴清热之品。清热多以黄芩、黄连、栀子、石膏、蒲公英之属，养阴多选生地、石斛、白芍、麦冬、百合、知母之类。《金匮要略》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，白芍养肝血，收敛肝阴以藏魂，柔肝木以益脾土，乃阎艳丽必用之妙药，并搭配柴胡、郁金、合欢皮等疏肝理气，用甘草、山药等以实脾。并以生龙骨、生牡蛎以镇精神，安魂魄。徐灵胎《兰台轨范》载：“龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”《医学衷中参西录》曰：“龙骨……故能收敛元神，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡……皆能治之。”此二者均可以敛心气、镇精神、安魂魄，药理研究表明生龙骨、生牡蛎等均有抑制交感神经的作用。

心属火，肾属水，肾水上济以资心阴，使心阳不亢，神有所附，睡眠自安。心与肾的关系密切，其功能失调，彼此相互影响。心肾不交确为常见证候，交通心肾是治疗大法。肾藏精，精生髓，脑主精神活动，精足则髓充神旺，睡眠方可如常。肾为藏精之脏，精血同属阴，精血被伤，阳不入阴，故睡眠不宁。对于心肾不交者，阎艳丽常用夜交藤与酸枣仁配伍以达到滋心阴、安心神的效果，用二至丸配伍桑椹、枸杞子、山药等资肾水，使得心肾相济。

闫某，男，48岁。2017年10月23日初诊。

主诉：严重失眠近一年，难以入睡，睡后易醒，夜尿5~6次，因家人出车祸，夜多梦，情绪紧张，白睛发红，巩膜出血，乏力，精神倦怠，喜饮，纳呆，腰酸，思虑过重，脱发严重。舌：舌尖边红，苔薄黄中间厚，脉洪滑。

辨为心肾不交，当滋阴清热，交通心肾，方拟黄连阿胶汤合百合知母汤加减。

处方：黄芩15克，黄连4克，白芍18克，百合15克，生地15克，知母15克，炒枣仁20克，远志10克，柏子仁10克，生山药20克，合欢皮10克，夜交藤30克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），丹皮15克，生甘草8克。并嘱咐晚上吃药加生鸡蛋黄以服之。14剂。每日1剂，水煎2次合并，分次3服。

患者服用上方加减30剂药后症状基本消失。

调和营卫，治病求本

阎艳丽认为失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失常。营卫之气规律地昼夜变化，是保证人体正常寤寐的基础。《灵枢・营卫生会》曰：“阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”《灵枢・口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢・寒热病》云：“足太阳有通项入于脑……阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则_目，阴气盛则暝目。”昼日阳气盛于外，卫气行于体表阳分时，卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，则目开，夜晚阴气盛于内，卫气行于体内阴分，当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时，阴跷脉气盛，则目闭。若卫气运行不能顺利入于阴分，则形成夜晚卫强营弱的病理状态，夜晚阳盛，精神亢奋。

阎艳丽经过多年经验将其分为四种证型：①阳亢太过，而阴相对不足，故阳入之无位，阴阳不得交，阳气亢于外，故不得眠。②阴虚阳亢，阳气相对亢盛，入而无位，阴阳不得交，故不得眠。③阳入于阴的通路被阻，阳不得入阴，阴阳不得交，不得眠。④阴阳二者皆有所衰减，则营卫虚衰亦不得交。阎艳丽认为，人体存在阴阳出入变化的枢纽，从而维持人体规律性的运动。少阳位于阳之末，阴之始，少阳枢机正常，则表里内外阴阳和调。故在调整营卫阴阳时，时刻注意少阳枢机。

阴相对不足，阳入之无位<