《金匮要略》“我克”及“克我”之治_医案心得

( 医案心得 )

夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，此为肝实之治。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，为肝虚之治。无论肝实还是肝虚，在治疗时都必须实脾，即治“我克”之脏。

春季，脉应弦、色应青，若反见白色，即是秋色、肺色，系肺金乘克肝木，即肺病传肝，治疗应见肝之病，知肺所传，当先实肺，即治“克我”之脏。

逍遥散临床上多用于肝郁而脾虚有湿的治疗，其中薄荷入肺肝两经，通过其辛凉以散肺热，防止肺病传肝而加重肝郁，即治“克我”之脏。

《素问・玉机真藏论》曰：“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”，《素问・五运行大论》曰：“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。五脏、五行之间的生克乘侮体现了中医整体观。

《黄帝内经》和《金匮要略》的治未病思想正是体现在与脏腑相关的整体观理论上。《金匮要略》开篇即道：“上工治未病，何也？夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此言肝实之治。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”论肝虚之治。无论肝实还是肝虚，在治疗时都必须实脾。简而言之，肝病实脾，即治“我克”之脏。肝病也有先实肺者。此二者互相补充，并不矛盾。“肝病实脾”是立足于已病防传变，“肝病实肺”则立足于已病究病因。

“我克”之治――防传变

肝病实脾，按仲景在本条之末“余脏准此”推而广之，即治“我克”之脏。

肝实实脾

《金匮要略・奔豚气病》曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”从汤中甘李根白皮可以看出，本条当属肝气上逆之奔豚证，因李根白皮能清降肝火，其甘味入脾尚可体现肝病实脾。半夏、甘草、生姜调补其胃，以全面体现肝病实脾。葛根升腾津液，以促使李根白皮、黄芩之降，即降中有升，以升为降，把肝实证实脾体现得淋漓尽致。

肝虚实脾

《金匮要略・血痹虚劳病》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝阴亏血虚及子（心）侮肺。用酸枣仁养肝阴、肝血，从根本上治其不得眠。肝之阴血虚所生内热传之于肺，知母最善清阳明胃热，胃热得清则心自实。此外，再用入脾的甘味药以调肝虚。故言无论肝实肝虚，其治疗都务必实脾，只是“实”的内涵有所偏颇而已。尤在泾“盖脏病惟虚者受之，而实者不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传”之论，使我们错误地认为肝虚则不传病于脾，后来发现《金匮要略・腹满寒疝宿食病》大黄附子汤所主“胁下偏痛，其脉紧弦，发热”的大便不通正是肝阳虚而寒，疏泄不及，传病于胃及大肠所致的。

胃病实肾

《金匮要略・水气病》曰：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”心下多指胃，胃阳虚而寒，致水饮停留，故以桂枝去芍药汤温振胃阳，除其水饮。麻辛附子汤振扶肾阳，以防胃病传之。即所谓“见胃之病，知胃传肾，当先实肾。”

肾病实心

《金匮要略・妇人杂病》曰：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”肾气丸益肾气以行水，心烦、发热等在内的转胞诸症悉除。《伤寒论》中“肝乘脾，名曰纵”已出现了脾胃见证，“肝乘肺，名曰M”已出现了肺系症状，但其治悉明言“刺期门”，以釜底抽薪，治病求其根本也。故依然能体现“见肾之病，知肾传心，当先实心。”

心病实肺

《金匮要略・惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”上已言及，心下多指胃，胃脘水饮趁虚凌心，致心悸。丸中半夏化饮降逆以除心悸之本，麻黄宣肺通阳以防心病传之，即所谓“见心之病，知心传肺，当先实肺”。

肺病实肝

《金匮要略・胸痹心痛短气病》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”胸痹病，病在心肺，但主要病在肺，因为其主症是“喘息咳唾……短气”。肺心阳虚，传病、累及于肝，故阴寒之气由胁下上逆心胸，在振奋肺心之阳的同时，用枳实、桂枝疏肝、平冲，以降其上逆之气。即所谓“见肺之病，知肺传肝，当先实肝。”

曾治肝癌晚期患者李某，男，53岁。1996年12月11日初诊。半年前即开始胃痛，偶尔呃逆或泛酸，时轻时重，时作时止，饮酒或生气后则发作或加剧。同年7月胃镜示：慢性糜烂性胃炎。经西药治疗发作