沈绍功诊疗高血压病经验_医案心得

( 医案心得 )

高血压病是当代最常见的疾病之一。沈绍功教授是沈氏女科第19代传人，临证50余年积累了丰富的临床经验，尤擅治疗高血压病，并且不断创新总结形成了系统的诊疗思想。

单元组合辨证分类法

沈老倡导“单元组合辨证分类法”，先确立几个辨证的单元，然后根据临床出现的病变加以组合，作出证候分类（参看《沈绍功中医方略论》第44-51页）。此方法符合临床实践，既实用，又有效，不仅仅适用于高血压病的辨证。

虚证分四类定位，辨证单元如下：

四个基本虚证：气虚证：气短，舌淡红，苔薄白，脉沉细；血虚证：面白，唇色淡，舌质淡，脉细数；阴虚证：五心烦热，舌质红苔净，脉细数；阳虚证：形畏寒，舌质淡胖苔薄白，脉沉细，尺部弱。

五脏定位：心主症：心悸；肝主症：胁痛；脾主症：乏力、肢体倦怠；肺主症：咳喘；肾主症：腰酸。

实证分八大纲目，概括为常见的如下七个基本实证。

七个基本实证：气滞证：胀满，舌红苔薄白，脉弦；血瘀证：痛有定处，舌暗或有瘀点、斑，脉细、涩；痰浊证：苔腻，脉滑或细；寒凝证：四肢不温，肢体疼痛，舌质淡暗苔白；火热证：舌质红苔黄，脉数；内风证：眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直、昏迷；食滞证：嗳腐厌食，苔厚腻，脉滑实。

高血压病临床表现多见眩晕，属内风证，但内风的形成有火、痰、瘀、虚之别，因此要加以辨证。如高血压，眩晕、胁胀、舌红苔薄白，脉弦，则为肝郁气滞；若高血压，眩晕、胁胀、舌质红苔黄，脉弦数，则为肝郁气滞化火；若高血压，眩晕，胁痛，腰酸，舌质红苔少，脉细数，则为肝肾阴虚等。

基本证型和方剂

沈老将高血压病分为肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、肾精不足证、气血亏虚证5个基本证型，分别用天麻钩藤饮加减（天麻10g，钩藤后下15g，黄芩10g，栀子10g，生石决明20g，川牛膝15g，桑寄生15g）、半夏白术天麻汤加减（半夏10g，白术10g，天麻10g，白豆蔻10g，陈皮10g，茯苓10g，蔓荆子10g，白蒺藜10g）、通窍活血汤加减（桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，枳壳10g，地龙10g，郁金10g，茺蔚子10g）、大补元煎加减（熟地12g，山药15g，山茱萸10g，菟丝子10g，生杜仲10g，枸杞15g，女贞子10g，旱莲草10g）、归脾汤加减（党参10g，生黄芪20g，炒白术10g，茯苓12g，当归10g，白芍10g，木香6g，酸枣仁12g，阿胶10g）。由于高血压病情复杂，还常用温胆汤、血府逐瘀汤、补中益气汤、枸菊地黄汤、镇肝息风汤、二仙汤、补阳还五汤等。

在辨证论治的基础上，沈老认为由于人们工作节律、生活规律、办事效率的加快，竞争机制的加剧，使脑力和体能的消耗日益备增，加之饮食结构上只图“口福”，动物和脂肪类食品的过量摄入和生活起居不节，高血压病表现为痰瘀互结证者较多，如患者舌苔厚腻、舌质紫黯、舌下静脉显露者多见。尤其是高脂血症、肥胖、过量烟酒等是痰瘀互结证的重要原因，而这类患者在高血压病中日趋增多。对这类患者，沈老自拟“祛痰平肝汤”，痰瘀同治。其基本组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g（后下）。方中莱菔子、泽泻分利二便，使邪从两便而解；川芎化瘀，升清透窍；钩藤平肝，治疗肝风之标，四药相伍升清降浊。

用药精当提高疗效

高血压病在辨证准确的基础上，要进一步提高疗效，用药精当是关键。

巧配缓解症状的中药 临床上，高血压病主要症状有眩晕、头痛、头重、肢麻，其他症状有心悸、寐差、胸闷、耳鸣、目赤、口苦、口干舌燥、烦躁易怒、气短乏力、五心烦热、潮热汗出、便秘溲赤、腹胀纳呆、夜尿频数等。沈老强调“以人为本”，在组方当中巧配缓解症状的药物，减轻患者的痛苦，会提高治疗高血压病的效果。在沈老的用药经验基础上，按不同症状用药做了整理，并在临床上加以运用。比如，头痛加用川芎、元胡；胀痛者选用夏枯草、龙胆草、郁金；刺痛者选用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙；虚痛者选用蔓荆子、葛根、老葱、细辛；太阳头痛者选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛者选用葛根、白芷、知母；少阳头痛者选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛者选用藁本、吴茱萸；太阴头痛者用苍术；少阴头痛者用细辛；肢麻者选用天麻、地龙、丹参、鸡血藤；失眠选用丹参、元胡、炒枣仁、夜交藤；如肝火盛者加用黄连、莲子心、生栀子、灯芯草；阴虚阳亢者选用珍珠母、珍珠粉、琥珀粉；气血不足者选用柏子仁、合欢花、桂圆肉、远志；心悸者，若苔厚则加用党参、丹参、苦参、川芎、石苇；苔少者加用生地、麦冬、五味子；舌胖者加用桂