叶天士师承王子接学术思想分析_医案心得

( 医案心得 )

叶桂，字天士，号香岩，清代康熙乾隆间人，他在前人的基础上，开创了新的学术流派，丰富了中医学的理论体系与中医临床经验。虽流传叶天士“业经十七师”，但经考证，叶天士应主要师承其父叶阳生、师兄朱某（师从叶阳生）、周扬俊、王子接四人。汪绍达《叶天士家传秘诀・序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”，可见王子接之学对叶天士助益颇大。叶天士曾在王子接处侍诊学习，后代师出诊，还曾以王子接门人的身份整理《绛雪园古方选注》。通过对比叶天士医案及王子接所著《绛雪园古方选注》和《得宜本草》，可以发现他不仅师承了王子接治病之法，更继承了其治学之法。

重传承，求发展

叶天士的医学思想形成在继承古人的同时又来源于师承，博采张仲景、葛洪、孙思邈、寇宗]、朱肱、张元素、刘河间、朱丹溪、张景岳、缪希雍、喻嘉言等历代名医的方药论述。这亦是其师王子接的治学特色。《绛雪园古方选注》自《内经》十三方到《伤寒杂病论》《肘后备急方》《千金方》《外台秘要》等，凡存世可得之古籍，无不择善而从之，师古不泥古，每能删芜就简，开示来学。王子接、叶天士均善化裁使用《内经》泽术鹿衔草散治疗酒风之症。叶天士研究运用张仲景经方时，一从药物气味与脏腑、疾病之间的关系入手，提纲挈领地把握经方所寓之法并运用，如半夏泻心汤“辛开苦降法”、乌梅丸“酸苦辛甘法”等；二简化经方中复法组方为单方配伍，以避免使用复法组方时药物间相互掣肘，如加减复脉汤。叶天士的这种研究方法，根源是《内经》脏腑五味苦欲补泻理论，受张元素与其师王子接的影响。又如叶天士继承前代诸家经验，明确提出了中风病辨证论治的“阳化内风”学说。“阳化内风”学说是叶天士继承刘河间“将息失宜、心火暴甚、肾水无权、肝阳变动、风阳乘窍”之水不制火说、朱丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”之湿热相火论、张景岳中风非风说、缪希雍“内虚暗风”说等理论的基础上，治法上上溯侯氏黑散、下承王子接，并结合了个人临床经验发展而来，较之前人更为深刻。其他如孙思邈温养奇经九法、朱南阳以浊化浊法、李东垣以内伤治外感法、张景岳精气互生法、缪希雍降气治血法等治法，以及师承王子接之冲和肝胃法，叶天士皆能灵活运用。

脏腑五味治法

《尚书》的脏腑五味治法：脏腑五味治法是叶天士临证配伍药物的重要方法。五味分属五行，早在《尚书》就已有之。《尚书・洪范》曰：“润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘”，这是对其正常生理状态的描述。

《黄帝内经》的脏腑五味治法：《内经》与《尚书》一脉相承，脏腑五味治法又加以发展，有更加详细的论断。如《素问・脏气法时论》有：“肝苦急，急食甘以缓之。心苦缓，急食酸以收之。脾苦湿，急食苦以燥之。肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾苦燥，急食辛以润之。”在此，除了五味对应五脏归属五行，遵循生克制化规律外，《素问・脏气法时论》还提出了苦味燥湿降泄、甘味缓急、酸味收敛、辛味宣润的功效以指导配伍。《素问・至真要大论》首次提出了五味复法配伍复方调和脏腑的原则，对于祛邪和调养脏腑均有了具体治法原则。

张元素对脏腑五味治法的发挥：叶天士的脏腑五味治法理论根源虽是《内经》，但是受张元素易水学派的影响巨大。张元素是《内经》之后首位倡导脏腑五味治法的医家，其著作《医学启源・卷十二・用药升降浮沉补泻法》有言：“肝胆：味辛补，酸泻；气温补，凉泻。心小肠：味咸补，甘泻；气热补，寒泻。脾胃：味甘补，苦泻；气温热补，寒凉泻。肺大肠：味酸补，辛泻；气凉补，温泻。肾膀胱：味苦补，咸泻；气寒补，热泻。”示人以药物气味补泻脏腑之法。叶天士深受此说影响，如《三家医案合刻・卷一》治脾经疟邪一案言：“昔贤制方，阳伤取药之气，阴伤取药之味。”

王叶对脏腑五味治法的运用：脏腑五味治法是王子接研究方剂和运用中药的重要方法，于《绛雪园古方选注》中可见一斑。叶天士师承王子接，并将此法加以发挥灵活运用。如王子接注解大半夏汤“通补胃腑之药，以人参白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大”，是甘辛通补阳明之法。叶天士或去白蜜加茯苓，去甘补之壅滞，加茯苓性上行而功下降，而成其临证惯用通补阳明之方，正如《临证指南医案・木乘土》治徐氏一案，叶天士自注“胃虚益气而用人参，半夏之辛、苓之淡，通剂矣。”又如王子接认为补肝汤“辛润入络”，其注补肝汤有言：“桃仁、柏子仁辛润以补肝阴……全方皆辛润入络之药，补肝欲而利导之，则辛即可以达郁，非必以辛散为达木之郁也。”故叶天士常用柏子仁、桃仁、当归创辛润入络法，与旋覆花汤合用以治疗肝郁络脉失和之胁痛。如《临证指南医案・胁痛》治沈一案：“沈，二一，初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，久病已入血络。兼之神怯瘦损，