慢性肾病、肾衰辨治九要点_医案心得

( 医案心得 )

慢性肾病、肾衰属于疑难杂病范畴，病始多因，治难一法，欲求显效，殊非易事。中医治疗肾病，早载于《内经》，充实于历代。如何从中寻找突破点，是当代中医之职。如能发挥中医辨证论治特色，立足整体观念，重视个体化治疗优势，或将有助于开拓创新，提高疗效。

现代中西医结合研究发现肾病患者服用雷公藤、大黄能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。经开发成为新药，取得令人瞩目的成果。但对雷公藤的生殖毒性、肝肾毒性，大黄如何辨证应用，尚需探索研究，进一步减毒增效，并从中医医理、复法组方配药中找出路，把握毒药治病的安全性。

据临证体会提出治疗慢性肾病、肾衰辨治九大要点如下：

汗利兼施祛水湿

水肿是慢性肾病、肾衰的重要特异性症状，病由肺失通调、脾失转输、肾失蒸化，水湿潴留所致。

上溯《素问・汤液醪醴论》“开鬼门、洁净府”之训，示人以汗利分消水肿为主。《金匮要略》进一步指出“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”意为在上风胜者宜汗，在下湿重者当利小便。

肾水肿的病理因素与风湿相搏有密切关系，若能汗、利两法复合并用，可以增效，但主次亦当有别。从临床看“风能胜湿”“湿从风化”“治湿不利小便非其治也”的理论内涵，具有原创性的科学原理。若能进行现代多学科研究，将取得创新性的认识。

若浮肿先起于上部，颜面目窠肿胀，继则肿及下肢，咳逆气急，有肺卫表证，脉浮，舌苔薄黄腻，此为肺气不宣，通调失司，“风遏水阻”之证，应辨风、寒、热三者的偏胜选方。风胜者疏风宣肺发汗，用苓桂浮萍汤，热胜者用越婢加术汤，寒胜用麻桂各半汤。常用风药如浮萍、防风、荆芥、苏叶、生姜衣等。结合个人经验，配合苍耳草、蝉衣、僵蚕等具有抗过敏的风药，可以增效。咽喉常有红肿疼痛者，加蒲公英、荔枝草、鱼腥草。麻黄一药与寒温两类药配伍又起到清宣肺气，外解表寒，内清肺热的作用，显示方药组合后的特殊意义。如属夏季可以香薷代之。

若水湿浸渍，困遏脾运，土不制水，转输失职，肿势多从下起，遍及肢体全身，手触皮下有波动感，发展较缓慢，肢体酸重困倦，胸闷腹胀，尿少，舌苔白腻，脉濡缓者。治当运脾化湿，通阳利水，方选胃苓汤去甘草、五皮饮；水在小腹者用五苓散化气行水；若湿郁化热，小便短赤，加黄柏、知母、六月雪、土茯苓；肌肤湿疹，疮毒内归可选麻黄连翘赤小豆汤加地肤子、苦参等；卫表阳虚，汗出恶风加黄芪、防风。

若水气壅盛，一身俱肿，咳喘气急，胁胀腹满，二便秘塞。汗、利难以速效，病势凶险多变，可以腑为出路，适当加以攻逐，方选疏凿饮子，上中下分消，胸腔积液配控涎丹；腹满胀痛配己椒苈黄丸加牵牛子，使水从呼吸、皮毛、二便多条通道排出。中病即止，不可久服。

温通泄浊除郁积

《素问・汤液醪醴论》治疗肾病水肿，要重视“去菀陈s”，提示消除氮质血症病理废物是重要的一大关键。基于慢性肾衰所潴留的病理代谢废物，多为湿浊阴邪，久羁不去，肾气衰败，五脏俱损，虚实对立明显，非通不去，非温不化，温通合法可使浊阴泄而清阳d，方选温脾汤。临床虽皆以大黄为主药，但多配附子、干姜，变寒下为温下。若湿浊化热，可加黄柏，寒温并用。妄用寒下反而伤脾败胃，中满便溏，呕f不食，出现逆象。既往曾诊一例慢肾衰氮质血症期患者，因用寒下法出现呕恶便溏，中满不食的反应，查肾功反差。经从浊阴上逆，胃失和降治疗而逆转，得失分明，颇有启发。

苦降辛通平浊逆

多种疾病所致的慢性肾衰，在病势发展过程中，表现湿热中阻，寒热错杂，痰热互结，浊阴上逆，痞阻中焦，而致胃痞胀满，呕吐酸苦，时有恶心，口中异味，不欲饮食或大便溏泄，舌苔淡黄浊腻，质暗红，脉细弦或濡滑。治当苦辛通降，理气开痞，方如半夏泻心汤、连苏饮、左金丸等。常用的苦寒类药有：黄连、黄芩、大黄、山栀；辛温类药物有：干姜、附子、半夏、厚朴、苏梗、藿香、佩兰、吴萸等。临床根据寒热痰湿不同的病理性质配药，常能取得缓解病势的效果。

益气温阳消阴翳

《素问・汤液醪醴论》对水肿的治疗提出“宣布五阳、疏涤五脏，微动四极，温衣……”提示以温阳消阴为原则，此即“益火之源，以消阴翳”是也。水为阴邪，遇寒则停，得温则行，阳气虚衰，气不化水，则停而为肿，病势迁延反复，腰腹以下肿甚，足跗为重，腰部酸痛，怯寒肢冷，小便色清多沫，舌苔水滑，质淡胖，脉沉细。治当温肾助阳，方用金匮肾气丸、济生肾气丸，阳虚甚右归丸。常用药如附子、肉桂、鹿角片、仙灵脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山药、菟丝子、茯苓、泽泻等。肿甚加怀牛膝、车前子。