构建“知行合一”中医诊疗体系_医案心得

( 医案心得 )

中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病将是中医大显身手的最佳舞台。

中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状是直观的、主观的、客观的。而辨证需要对一组临床表现进行抽提。这种证（知）和针对证的处方（行）是一个闭环的有共性的中医思维模式，是中医提高疗效的根本。

基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证，笔者在此基础上提出“知行合一”中医诊疗模式的两个核心：“态靶因果”处方策略和方药用量策略。

现代科学和技术促进了医学日新月异的发展，同时也给中医带来了巨大的挑战。在临床中，患者常带着明确的疾病诊断前来就诊，治疗过程中重视客观指标的改善。这对中医提出了新的要求：从中医角度，你如何看待现代医学诊断下的疾病？如何用中药改善现代医学的指标？

中医史上，任何一项伟大的创新，都有其强烈的时代背景。这种创新，往往不是出现在这段历史长河的起点，而是拐点。当今的中医遇到了理论和实践大变革、大突破的历史性机遇。时代的呼唤是最大的社会需求，也是医学发展的最强有力的推手。老年病、慢性病时代的到来，为中医发展创造了千载难逢的历史机遇。如果说20世纪，时代呼唤解决传染病、感染性疾病、外伤等急性病，历史把机遇给了现代医学，促进了急救医学的长足发展，那么21世纪，涉及多病因、多系统的疑难复杂疾病，将是中医大显身手的最佳舞台。有了近二百年的西学东渐，有了一个甲子的中医、中西医结合研究的积淀，中西医互相借鉴，诞生出独具中国特色的现代中医学，将是对世界医学的贡献。

如何确切提高中医疗效，使之可重复可推广？在现代医学背景下，重新构建中医诊疗体系，既是中西医结合的必由之路，亦是中医临床的迫切需求。笔者经过几十年思考及实践，绘制出一套新蓝图，构建了“知行合一”的中医诊疗模式，即改变传统中医对疾病认识的短板（知），重新梳理临床诊疗策略（行），根植传统中医的沃土，插上现代科学技术的翅膀，希冀临床各科的专家学者共同参与构建这座新中医大厦。

知（屋顶）：如何认识疾病――对疾病重新分类

中医的个性化治疗其实暗含了两个层次，一是面对不同患者的个性化辨证施治，这是中医的优势所在，必须肯定和发扬；二是不同的医生对“证”的个性化认识，这些认识基本上是依赖于医生个人的中医理论水平和临床经验，做出的个体化理解和判断，结果往往会出现十人十方。这导致了中医疗效难以稳定、无法重复，经验难以传承。中医的辨证论治，不是辨症状论治。辨症状，是直观的（体征）、主观的（医生）、客观的（主诉），无需抽提。而辨证不同，就需要对一组的临床表现（包括症状和体征）进行抽提，如瘀热证、水热互结证、厥脱证等。这种抽提出来的证（知），和针对证的处方（行），是一个闭环的有共性的中医思维模式，这是中医提高疗效的根本。

异病同治，是指虽然不同的疾病有其共性的证候，但不同的疾病有各自的基本规律。比如说心脾两虚证，失眠的心脾两虚、冠心病的心脾两虚、溃疡性结肠炎的心脾两虚。虽然心脾两虚是共性，但其本质上是不同的，这个本质即是现代医学诊断背景下的不同疾病。其病因、病机、病性、病位以及预后、转归可能都有所不同。这并不是说中医要照着西医的诊断来开药治疗，而是说要在共性（病）的背后，找到它的个性（证）。过去的中医不谈共性（现代疾病病名），是因为没有条件。现在已经有了现代医学的明确诊断，已经知道了疾病的共性规律，仍用固有思维的证，来面对现代医学的病时力有不逮。必须调整思维模式，基于现代诊断，摸索疾病的中医规律，抓住疾病的规律性和共性，重新分类、分期、分证。

整体观是中医的核心思想之一，但是整体观不应该只关注刻下的患者整体状况，还应该包括时间上的整体，要关注整个疾病发生、发展的全过程。只孤立地对刻下症进行辨证论治，没有一个连贯的时间轴概念，可能会造成整个治疗方向的错误，这很大程度上导致了中医的疗效的不确定和经验的难以传承，所以必须重新用中医思维思考疾病。依据现代医学提供的疾病生理病理过程，重新对疾病进行分期。

师古不泥古，笔者认为现代医学诊断，为中医群体化研究的同质性提供了基本保障；专科专病，为中医总结同一类疾病的规律提供了丰富的病源。所以中医必须深化对疾病的认识，按中医思维对不同现代医学诊断的疾病重新命名，并进行分类、分期、分证。在多年实践中，笔者尝试了用两种疾病作为范例进行探索：如急性病―SARS―肺毒疫；慢性病―糖尿病―糖络病。

通过命名SARS为“肺毒疫”，如此病理病机一望便知：病位在肺，病理产物是毒，疾病性