李时珍对张仲景医学的研究_医案心得

( 医案心得 )

张仲景《伤寒论》为中医学经典，历代医家皆奉为圭臬。《本草纲目》虽然不是研究《伤寒论》的专著，但从该书所涉及有关张仲景著作的条文中可以发掘到李时珍一些独特的学术观点。

以《内经》理论研究伤寒证候

李时珍每论事理，言必有据。诚如他在《本草纲目・凡例》所说：“疑误者辨正，采其精粹，各以人名，书于诸款之下，不没其实，且是非有归也。”张仲景著作乃撰用《素问》《九卷》等并结合临床而写成。李时珍研究《伤寒》《金匮》亦以《内经》理论为依据，对疾病证候机理的解释，不落前人窠臼，而有他自己独特的见解。下举二例以证之。

论太阳病有中风伤寒之分而病位在肺

太阳病由外感风寒引起，其证脉浮、头项强痛而恶寒，前贤皆认为乃邪犯太阳经所致。李时珍指出：“风寒之邪，皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也，肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气。”肺主气司呼吸，外邪由皮毛而入肺，宣肃失职，其气舳却运堤羯撕捌渲な奔婷娉喾斡簦人杂刑荡芈钪ふ撸欠尾『酰扛瞧っ獗眨蛐叭饶诠ィ纹簟！比欢绾捌陀诜危我杂兄蟹缟撕煌恳环矫嬗敕缧啊⒑笆粜蕴氐阆喙兀硪环矫嬗钟胗郎聿±硐喙亍！赌诰啡衔澜陨捎谥薪梗缮辖狗涡⒅Ｓ蕾尚校新鲋校佬新鐾狻７尉苄埃丶坝馈Ｆ芑颍芑骸７缧允栊梗阅９世钍闭浣馐吞羯撕藓埂⒅蟹绾钩鏊担骸敖蛞何梗辜囱玻谟蛭谖涝蛭埂７蚝擞谏荒芡馔ㄓ谖溃榔展蹋蛞翰恍泄饰藓狗⑷榷骱７蚍缟宋溃榔庑梗荒苣诨び谟槿酰蛞翰还蹋视泻狗⑷榷穹纭！闭馑得鞣缧叭敕紊宋溃榔还蹋醪皇兀阄蟹纭：叭敕紊擞榔展蹋跄谏阄撕Ｖ蟹缬泻刮硇椋撕藓刮硎怠Ｖ沃蟹缫桂枝汤和营卫以救表，治伤寒以麻黄汤发散以祛邪。若肺经受寒而内有火热，则用大青龙汤，李时珍说石膏“是泄肺火药。”而“麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也。”病位终不离乎肺。李时珍此论既“与昔人所解不同”（以上引文皆见《本草纲目・卷十五・麻黄》），较诸后世如柯琴“六经地面”说（《伤寒附翼》）则明晰得多。

论痞满结胸病位且分层次

《素问・至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属。”李时珍强调“欲疗病先察其源，先候病机。”其论痞满、结胸二证，认为病位皆在上脘，而病机则有气血浅深层次的不同。伤寒误下，阴寒之邪乘虚内陷结于上脘，寒热气滞在气分者便为半夏泻心汤证；热气痞结在血分者便为大黄黄连泻心汤证。伤寒误下，阳热之邪内陷结于上脘，与痰热互结在气分者便为小陷胸汤证；与水饮互结在血分者便为大陷胸汤、丸证。而脘在腹上，脾胃所属。所以李时珍认为，调治脾胃也就是治疗陷入上脘气分、血分之病邪。他援引《素问》文说：“太阴所至为痞满。又云：浊气在上，则生chen（月+真）胀是矣。”故指出：“病发于阴而反下之，则作痞满，乃寒伤营血，邪气乘虚结于上焦，胃之上脘在于心，故曰泻心，实泻脾也……病发于阳而反下之，则成结胸，乃热邪陷入血分，亦在上脘分野，仲景大陷胸汤、丸，皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪，而降其浊气。若结胸在气分，则只用小陷胸汤；痞满在气分，则用半夏泻心汤矣。”可见其用脏腑气血辨证解释伤寒病机理，是颇具特色的。符合张仲景撰用《素问》《九卷》的心机。故他对“成无己注解伤寒论，亦不知分别此义，”（以上引文见《本草纲目・卷十七上・大黄》），颇觉慨然。

从仲景方中总结配方规律

对于仲景方的严密李时珍十分推崇。如蜂蜜具有清热、补中、解毒、润燥、止痛等作用。张仲景以之治疗阳明燥结，大便不通，用蜜煎导法。李时珍称赞说“诚千古神方也”（《本草纲目・卷三十九・蜂蜜》）。故特别重视总结张仲景配方规律，兹择要分述于下。

择药组方，勿伤胃气

胃为五脏六腑之大源，人以胃气为本，治病用药必须注意勿伤胃气。李时珍指出择药组方勿伤胃气是仲景方的基本精神，具体体现在峻利药、苦寒药以及温补药的运用上。如葶苈子，其“苦者下泄之性急，既泄肺而易伤胃”，所以仲景葶苈大枣泻肺汤“以大枣辅之”（《本草纲目・卷十六・葶苈》），使勿伤胃气。如治产后虚烦呕逆，安中益气竹皮丸，以枣肉为丸，李时珍说：“徐之才《药对》言白薇恶大枣，而此方又以枣肉为丸，盖恐诸药寒凉伤脾胃耳。”（《本草纲目・卷十三・白薇》）饴糖、大枣本为补脾之药，然中满者忌之。脾胃以升降运动为常，若健运失职而病虚痞，仲景立方每减饴、枣，避其呆补壅气，反碍健运，若补之犹伤之也。李时珍说：“故仲景建中汤心下痞者，减饴、枣，与甘草同例，此得用枣之方矣。”（《本草纲目・卷二十九・枣》）

补而勿壅，伐而勿伤

张子和说：“夫病之一物非人生素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸