从《伤寒论》看张仲景原创临床思维_医案心得

( 医案心得 )

临床思维的来源最早是张仲景序言写到的“思求经旨，以演其所知”，批判“各承家技，始终顺旧”，这要求医生在临床中要多读经典、多领悟、多创新。

象数理论的实践

道家常称“天人合一”。强调的是一，但从医学的角度看，长期仰观天象，俯察地理，目的是中知人事。中医疾病发生学的出发点就是人与自然是否调和，这关系到疾病的产生。《伤寒论》序言说：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应的反映。《素问・五运行大论》曰：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”阴阳五行学说是对天地自然环境的原创概念、原创理论，并反映自然的常态规律。因为认识到天人相应的客观存在，这些概念与理论又作为认识、探究人与自然关系的思维坐标。而象数思维就是认识天人相应规律的原创思维方法了。天人相应观主要说明人与环境是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调即得内伤疾病。

在《伤寒论》中首先是三阴三阳辨病，就是阴阳象数思维，也是《素问・至真要大论》阴阳之气一分为三，“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”的应用。三阴三阳病有“病愈日”“欲解时”就是象数思维的理论推演作预测。简单说，所谓象，《易传》说是“观物取象”“观象取意”，有意象、法象，是客观存在的反映。所谓数，是数量多少，更是时空的记录。笔者认为，《内经》中标本气学说是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳适应六气变化的病理转归。《伤寒论》六经证治体系有大量方证与标本中气学说相吻合、相支撑。

太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，如《伤寒论》第20条桂枝加附子汤证。少阴热化病变时受太阳津液贮调，如第319条猪苓汤证。阳明燥化病变时受太阴津液调节，如第247条脾约丸证。太阴湿化病变时受阳明燥热调节，如第279条桂枝芍药大黄汤证。少阳相火病变时受厥阴营血的调节，如第269、270条证示。而厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节，如第379条小柴胡汤证。当然，《伤寒论》对标本中气学说也有修改与发展，最显著的是少阴病寒化多、热化少。毕竟《伤寒论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的。这就是对象数推导理论的医疗实践。

《伤寒论》 中还记录了不少人与天地相应而产生种种生理、病理变化及其诊治方药的例子。如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服”“与之则呕利而腹痛”，一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水煎，冬月用酒煎。这些治疗都是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的治疗手段。

张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维分辨疾病、预测后果。通过各种方术调和阴阳象数，即是“法于阴阳，和于术数”。

临床基本思维

首辨病，求病因，知势位，识病传

《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病位，是否传变需要观察脉症。

首辨病 伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，确立病名，主症、病因、病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。

求病因，知势位 这是审因辨证的过程，知道三阴三阳病，就是知道疾病的势位。不少人理解辨证论治时，只注重了当下的证候，辨寒热虚实用方，而忽略了对病情的发展变化，即：对动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己对疾病的认识，也往往容易失误。如《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不知是伤寒，不问过去只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。

从伤寒与杂病看病传变 一般来说，伤寒病按三阳三阴病传；杂病从脏腑辨证，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难分开。

诊脉参证，审判病机势位

“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”《伤寒论》中对脉象的论述，有时是病机的表达，有时是判断症候的标志，有时是施治的指南。

辨证抓主症

“有一分恶寒，便有一分表证。”又如《伤寒论》第101条写明柴胡证若干，并附“但见一症便是，不必悉具。”临床上抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。

选方主证

随机运用 就是《内经》所谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。

序贯用方 “伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹