六经辨病是伤寒论诊治思维探赜_医案心得

( 医案心得 )

《伤寒论》乃首部理法方药完备、理论联系实际之医学巨著。非但外感疾病，亦为临床各科阐发病证方药规律，于后世医家最有启发。复因其药少方精，出神入化，起死回生，效如桴鼓，而被誉为“方书之祖”。仲景才高识妙，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，而被后世尊称为“医中圣人”。

《伤寒论》溯源

《伤寒杂病论》包括伤寒、杂病两部，成书于东汉末年。彼时，社会矛盾丛生，外戚宦官轮替登场，封建割据，战争频仍，几经兵燹，而使该书散佚不全。后经晋王叔和将原书伤寒部整理成册，名为《伤寒论》。然东晋、南北朝分裂对立，该书时隐时现。至唐孙思邈撰《千金要方》，对该书少有征引，未窥全貌，故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。唯孙思邈晚年撰《千金翼方》，《伤寒论》全书方载于其中，亦为《伤寒论》最早之版本。孙思邈提出“旧法方证，意义幽隐，览之者造次难悟”，故主张“方证同条，比类相附”，方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”，链在一起，互不分离。“方证相对论”系孙思邈之改革创新，为后学者视为有效学习方法与登堂入室之捷径，乃唐代伤寒学一大发明。

迨宋复经林亿等加以校正，全书分十卷，计三百九十七条，除重复和佚方外，计一百一十二方。现流行《伤寒论》一则宋版本，另一则金成无己注解之成注本。至于原书杂病部，经整理为《金匮要略》。明、清两朝继成无己之后，整理注解《伤寒论》者如雨后春笋，见仁见智，对仲景学说代有昌明。近读《临证指南医案》，言简意赅，立法妥帖，用药灵活，颇中肯綮。《临证指南医案》为叶天士门人所作。叶天士生平无所著述，是门人华岫云等取方药治验，分门别类，集为一书，附以论断，“未必尽桂本意也”。既为门人，华岫云等必受叶氏“匪面命之，言提其耳”，其辑集编撰最为允当。然一句“未必尽桂本意也”既是无奈之语，亦是中肯之言。“未必”二字道出总结前人经验如此之难。以上历代诸家距仲景千余年，成长经历、临床实践各有不同，其从不同角度之释注，岂可与叶氏门人相论耶？可谓一家之言，尚需在临床实践中一一验证之。

晋皇甫谧《针灸甲乙经》序文说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”从生平年代论，皇甫谧与张仲景相差不足百年，其言可信。

《神农本草经》与《伊尹汤液经》为经验方之最早典籍。由《神农本草经》知，古人首用单味药治病，累积单方方证经验，其后渐识疾病更须二味、三味……组成方剂治疗，即为复方方证经验。反映此发展历程者《汤液经》，《汉书・艺文志・方技略》中有“《汤液经法》三十二卷”记载。书中简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”东汉社会历经变革、动荡、地震、疫疠与战争，仲景救治疾病，累积经验，又勤求古训，探幽发微，寻求病证规律，博采众方，结而成集，名曰《伤寒杂病论》，此书既出，则辨病规律、证治经验方得流传，此即仲景之圣功也。由此而知《神农本草经》《汤液经》与《伤寒杂病论》实乃一脉相承。

《伤寒论》六经异于《内经》

《伤寒论》为《伤寒杂病论》之伤寒部。溯源伤寒，结合临床，针对单味、二味、三味乃至多味药物治病演变规律，提出“六经辨病、病证相应，证方一体，方药对证”诊疗思维，以期方家指导。六经乃六种疾病之总纲，诊断治疗之六种路径。六经辨病思维即先诊断疾病，诸般M难，不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病；再辨别方证，寻找方证对应线索。如是，则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出，病证方药一气呵成，减少主观臆测与经验偏差，提高诊疗水平。

《伤寒论》之六经，乃基于《素问・热论》六经分证而名。然两者又有异同。《素问・热论》之六经，虽以六经作为分证纲领，然只论热证、实证，未论虚证、寒证，治仅汗、下两法。《伤寒论疏义》曰：“所谓三阴三阳，不过表里寒热虚实之意，固非脏腑经络相配之谓也。”《岳美中医学文集》亦云：“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。”是故《伤寒论》之六经，实乃六种疾病之谓。临证时，但把握病证规律与方证特点，即可快速做出准确诊断。

六经辨病规律

太阳病关键在于表证阳证，多与肺脏有关。徐大椿言：“脉浮头项强痛而恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疬杂病，皆当仿此