论中医之饮_医案心得

( 医案心得 )

饮，在中医学中有多种含义，可代指水液、病理产物或作为致病因素。但对于病理状态的饮，中医学术、临床界却时常因其概念不严谨、标准不清晰而造成误解，以至于成为学习中的疑点与难点。

饮之成

饮是水失正化的产物。关于水液的代谢过程，《素问・经脉别论》有详细论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，水由口入胃后，经过胃的受纳、腐熟，脾的运化、升清，肺的宣降、通调，把水布散全身。《素问・逆调论》还指出：“肾者水脏，主津液。”强调水液的输化有赖于肾气的蒸腾气化与司开阖作用。对此《景岳全书》总结道：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”此外，三焦为“决渎之官”，为水液通行的道路，也与水液的代谢密切相关。

需强调的是，水液代谢的每一个环节都离不开阳气的参与，因“阳动而散，故阳化气”（《类经》）。唯此水才能在“液态”的基础上，更多地以“汽态”的形式敷布全身。

当脏腑功能衰减或阳气温化无力时，水的代谢即会出现异常，不归正化而成为水、湿、痰、饮等病理产物。由是言之，水、湿、痰、饮分则为四，合则为一，即所谓“一源而四歧”。

就其形质而言，湿为水的汽化状态，弥散而无形；水为湿的聚合状态，清澈而澄明；痰与饮是介于水、湿之间的状态，也可以理解为似水中掺杂，稠浊者为痰而近于湿，清稀者为饮而近于水。

就其分布而言，湿性重浊、黏腻，尤易困中或趋下，若困于头项则必由风引而至。水多流动、泛溢肌表，呈现四肢或全身浮肿，因风而起者也可见于头面、眼睑。痰则可随气机升降而无所不及，内至脏腑经络，外达筋骨皮肉，从而形成多种病症。如《丹溪心法》所言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”若因风而动，既可上蒙清窍而见猝然昏仆、不省人事，又可窜阻经络而见?僻不遂、言语不利等。而饮之既成，则常停留于局部，如肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位。

就四者的关系而言，一般认为，湿停聚而为水，水停留而成饮，饮停凝而成痰。由于同源异态，临床常出现两者并见相兼、难以截然分开的情况，如水湿、水饮、湿痰、痰饮等。在论述痰、饮异同时，《证治汇补》有言：“饮者，蓄水之名，自外而入；痰者，肠胃之液，自内而生。其初各别，其后同归，故积饮不散，亦能变痰，是饮为痰之渐，痰为饮之化。若其外出，则饮形清稀，痰形稠浊，又不同也。”

由上述可知，饮是由于阳虚不能化气行水的病理产物，病性总属阳虚阴盛，因虚致实，本虚标实。张锡纯曾把人体之饮类比为雨后积水，似有助于对饮的理解，其谓“清升浊降，痰饮何由而生？惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣”（《医学衷中参西录》）。

饮之病

《黄帝内经》关于饮病的病因、病症描述较为详细，且主要集中在七篇大论中，讲述天地间运气变化如何影响人体而致饮的表现，如“岁土太过”的“饮发中满、食减”等（《素问・气交变大论》），“太阳司天”的“湿气变物，水饮内蓄，中满不食”（《素问・五常政大论》）等。其他尚有“肝脉……其软而散色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”（《素问・脉要精微论》）。但需注意，《黄帝内经》中既对“饮”未作定义，也无“痰”字记述。

张仲景对于饮病有着系统而深刻的认识，只是把“痰”“饮”并称，并在《金匮要略》中设“痰饮咳嗽病脉证并治”专篇论述。由于汉晋唐时期，痰与“淡”“澹”相通，如《脉经》《千金翼方》等中的“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”。而《说文解字》云：“澹，水摇也”，说明水饮有变动不居、流动性的特点，因知仲景所言“痰饮”是一个偏正词组，“痰”在这里主要是用来修饰“饮”。

《金匮要略》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

后世据此把饮留胃肠者称为痰饮，饮停胁下者称为悬饮，饮停肢体者称为溢饮，饮停胸肺者称为支饮。但由此分类可以看出，痰饮是有广义、狭义之分的。广义泛指水饮不化、停留于人体某些部位者，狭义则单指饮留胃肠者。对此，清代医家李释言：“夫饮有四，而此独以痰饮名，总之水积阴或为饮，饮凝阳或为痰。则分而言之，饮有四；合而言之，总为痰饮而已”（《〈金匮要略〉广注》）。

此外，《金匮要略》还根据饮邪的状态，记述有伏饮、留饮、微饮等。伏饮指饮伏体