基于《内经》“引卫入阴”理论治疗不寐_医案心得

( 医案心得 )

李敬林是辽宁中医药大学附属医院主任医师，教授，博士生导师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医四十余年，潜心研读中医经典，勤于临床，特别对《内经》“引卫入阴”理论治疗不寐颇有心得，临证每每获效。

回归经典，探究寤寐根源

卫气运行

关于寤寐的生理现象，《灵枢・口问》解释：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。本篇认为寤寐的产生是卫气运行随阴阳消长交替的结果，卫气昼行于阳，行于阳之时则寤，夜行于阴，行于阴之时则寐，昼夜交替，卫气于阴阳之间循环往复，而人则寤寐交替。

《灵枢・营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”《素问・痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也。”营卫二气皆来源于水谷，水谷入于胃中，经过胃的腐熟、脾的运化，化生为水谷精微之气，水谷由胃中精微上行，继而输布五脏六腑。其中精专柔和者为营气，剽疾滑利者为卫气。

《灵枢・五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。”营卫二气化生于胃中之后，由胃中上行，由于此两者不同的生理特性，营卫二气别道而行。《灵枢・经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦”，营气精专柔和，为血中之气，行于脉内，沿十二经脉流注次序循行，从手太阴肺经开始，至足厥阴肝经，复归于手太阴肺经，循环往复，如环无端，见于《灵枢・五十营》营气的运行次序、《灵枢・经脉》十二经脉的交接次序等篇。

卫气性质剽疾滑利，不受脉道约束，出于上焦，行于脉外。一般认为，其运行路径有三：昼行于阳，散行阳经，夜行于阴，行于五脏；与营偕行，营行脉中，卫行脉外；应激运行，行于周身。《内经》原文所记载营卫二气的昼夜运行，与睡眠息息相关，如《灵枢・营卫生会》曰：“荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。

根据卫气昼夜运行于阴阳的不同可知，正常的寤寐变化中，卫气起重要作用。《内经》多篇皆提出卫气昼行于阳、夜行于阴，但是此处的阴阳具体指代何物，《内经》中不同篇章所持观点不同。关于卫气昼夜运行的具体方式，以《灵枢・卫气行》记载最为具体，卫气昼行于阳，阳即六阳经；夜行于阴，阴即五脏。平旦之时，阴尽阳生，卫气上行于目，目张则卫气从头面而散，下行至六阳经，其中行于足三阳之卫气，由足心的涌泉穴沿足少阴经而行，行至内踝下的照海穴后，沿阳跷脉上行于目，此为卫气行于阳之一周；如此运行二十五周后，至夜阳尽阴生，卫气由足少阴经入于肾，由肾至心，由心至肺，由肺至肝，由肝至脾，由脾至肾，按照五行相克的顺序运行，为卫气行于阴之一周，如此运行二十五周后，卫气复由肾出，至足少阴，由足少阴至阴跷脉，复归于目。阴、阳跷脉主司眼睑之开合，卫气行于阳，阳跷脉盛，则寤；卫气行于阴，阴跷脉盛，则寐。

卫气留止，睡眠觉醒失常卫不入阴

自《内经》以后，后世医家多以“心主神明”或“五脏藏神”为理论基础，从心神不宁、肝气郁结等探讨失眠的证治。李敬林将《内经》中关于失眠的论述进行了整理分析，发现《内经》心神理论、五志理论更多地用来解释悲哀、忧愁、喜忘、狂乱等情志、神智的病变。如 “神有余不足何如？岐伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲。”（《素问・调经论》）；“故神劳则魂魄散，志意乱”（《灵枢・大惑论》），神的病变可引起异常的情志变化，甚至会导致异常的神志活动。而《内经》对于失眠的认识，则多从“卫气运行失常”的角度进行解释。

李敬林基于《内经》理论，并从临床诊疗中进行观察，发现许多临床症状的加重或减轻与睡眠―觉醒规律密切相关，可通过卫气昼夜阴阳运行进行解释。如盗汗患者，寐则汗出，寤则汗止，一则因卫气“司开阖”，入睡后，卫气离表，腠理失其固护而松懈，津液流走；二则因卫气其性温热，入睡后，卫气入里，内热得其温养而益炽，津液被蒸而泄。不安腿综合征的患者，双下肢不适的症状多于入睡后出现，醒后甚至活动后缓解，因患者卫气本虚，入睡之后卫气入里而四末之肌肉失养，醒后卫气出表而得以复充。再如，入睡之后卫气入里，体表卫气减少而防御外邪的能力下降，因此，入睡之后需加盖衣被以温煦机体、防御外邪，否则易受邪气侵袭，轻则可致感冒，重则可致面瘫、痹证等。李东垣《兰室秘藏》中记载一案“其证，闭目则浑身麻木……觉而开目则麻木渐退”，可为佐证。

李敬林通过研读《内经》诸篇发现，概括不寐的基本病机，应归结为“卫气不得入于阴”。其一，《灵枢・邪客》曰：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴……阴虚故