李时珍从“内”取“难”辨三焦_医案心得

( 医案心得 )

三焦乃六腑之一，始载《内经》。自《难经》创三焦有名无形之说后，遂为历代医家讨论的重要课题。明代医药学家李时珍著有《三焦客难》，阐明三焦，可惜已佚。从现存《本草纲目》《奇经八脉考》等书中，仍可窥见其对三焦所持的学术观点。深入探讨李时珍三焦理论，有助于更全面深入的认识三焦，对指导临床也有重大意义。

三焦名实辨

《灵枢・胀论》曰：“脏腑之在胸腹胁里之内也，若匣匮之藏禁器也。各有次舍，异名而同处。一域之中，其气各异。……故五脏六腑者各有畔界，其病各有形状。”说明脏腑在胸腹之内有如禁器深藏于匣匮之中，是各有形名的。三焦乃六脏之一。李时珍强调：“《灵枢・本脏论》已著其厚薄缓结之状”，应是有名有形的一腑。故他对于扁鹊《难经》“谓三焦有名无状”持异议，认为《难经》就是历代三焦无形缪说的原始，并指出：“高阳生伪撰《脉诀》，承其谬说，以误后人。至朱肱南阳《活人书》，陈言《三因方论》，戴起宗《脉诀刊误》，始著说辟之，而知之者尚鲜。”（《本草纲目・卷三十・胡桃》，下凡引此书文，只注卷数）朱肱等认为三焦有形，与其对《难经》及汉唐以来三焦有名无形说的批判意见一致，还原了《内经》三焦名实统一的基本理论。但“知之者尚鲜”，为此，李时珍特著《三焦客难》以阐明《内经》三焦本义。在李时珍的其他著作中，也可以体现他遵从《内经》三焦名实统一的学术观点。

三焦之形实如何？李时珍原论不复得见。然根据他“约取《素问》之粹言”的说法，及以《内经》基本理论为准绳来研究医理、药理的一贯思想，并结合《灵枢》经文，便可窥其梗概。

《灵枢・营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉。”又云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”此文说明上中下三焦皆出于胃口，而上焦通胸膈，胃中水谷精微所化之卫气经上焦上输于肺，卫气如雾。胃中水谷精微所化之营气由中焦上注于肺，营气如沤。少俞说：“血脉者，中焦之道也。”（《灵枢・五味》1963年人民卫生出版社出版）即说明中焦是从胃中发端，连通血脉，上通于肺的。水谷消化之后，其糟粕中之浊液由下焦别回肠渗入膀胱，水液如渎。

若三焦无实体，何以输营卫，排水液？伯高说：“若始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。”（同上）亦指上中二焦发端于胃。少俞还说：“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦弗能出入也。不出即留于胃中，胃中温和，则下注膀胱。”（同上）上中二焦因收涩不通，不能化生营卫从上中二焦输出，但下焦通畅，故得化为水液下渗膀胱。可见三焦发自胃腑，外连脉管，上中二焦上通于肺，下焦通膀胱，这便是三焦实体的畔界。根据腑形中空传化物而不藏的特点，则三焦实体当为三组庞大管道网络，其形微细，连通脏腑血脉。少俞还说：“苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕。”（同上）此乃苦味入胃，使上中下三焦之管道皆闭，饮食无所化精而变浊，不得从三焦之道输出，因而复从食道呕出，即从病理反证了三焦为空形管道。《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府。总领五脏六腑营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通。”其谓三元之气是言其用，中清之府是言其形。三焦之形是宠大管状网络，故能连通脏腑及内外左右上下，总领营卫之气的运行。

三焦三部分治辨

李时珍既确认三焦有实体，复又谓“三焦指分治之部而名，为出纳腐熟之司。”（卷三十・胡桃）“上焦主纳，中焦腐化，下焦主出。”（卷五・生熟汤）这一观点是承袭《内经》并发挥《难经》而来的。

脏腑各有其不同的功能特点，所谓“其气各异”。上焦输卫，中焦输营，下焦渗液。若三焦输运失职，则胃亦不能纳化矣。如“苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕”。况食物纳入、腐化、排出皆与上中下三焦之气密切相关。

《难经》发皇《灵枢》上中下三焦之义，谓“三焦者，何禀何生？何始何终？其气常在何许？”“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主内而不出。其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也，其治在脐下一寸。”《难经本义》云：“治犹司也，犹郡县治之治，谓三焦处所也。”说明三焦除本腑的作用之外，还另有其他功能范围，即在膈上，脐傍及脐下。《难经》认为三焦为原气之别使，通行三气，历经五脏六腑，故能主持膈上、腹中、脐下诸脏腑之气。然而三焦主持诸脏腑之气的作用如何体现？《难经》没有深入论述。李时珍则明确指出了三焦的生理功能不仅局限于胃肠的纳化出入。如卫气G悍滑疾，由上焦输布于胸肺，属阳；心包与三焦经脉相络属，脏腑相表里